Jak zmienia się stomatologia

Czy próchnica to nadal główny problem dzieci i dorosłych w Polsce i w Europie?

dr hab. Ewa Czochrowska: Niestety choroba próchnicowa to wciąż u nas duży problem. Jak pokazują badania epidemiologiczne, w naszym kraju zęby dotknięte ubytkami próchnicowymi ma 57 proc. trzylatków, 80 proc. pięciolatków i 90 proc. siedmiolatków. Statystycznie pięcioletnie dziecko ma 5 chorych zębów. Trzeba jednak podkreślić, że stomatolodzy, szczególnie dotyczy to stomatologów dziecięcych, w znacznym stopniu skupiają się obecnie na profilaktyce. Uczą prawidłowej higieny, pracują nad zmianą nawyków żywieniowych u swoich pacjentów. Skutki działań profilaktycznych widać już np. w krajach skandynawskich. Tam choroba próchnicowa właściwie odeszła do lamusa, a coraz więcej osób zachowuje swoje naturalne zęby na całe życie. W związku z tym np. w Skandynawii obserwujemy zmianę typów interwencji stomatologicznych. Z leczenia konsekwencji choroby próchnicowej - w kierunku leczenia anomalii rozwojowych, zarówno w obrębie samych zębów, jak i całego układu stomatognatycznego, w tym wad zgryzu lub zmian związanych z wiekiem. 
 
Co zmieniło się w stomatologii w ciągu ostatnich kilkunastu lat? 

E.C.: Znacznie poprawiła się szeroko rozumiana współpraca interdyscyplinarna. Mam na myśli nie tylko współpracę pomiędzy specjalistami w różnych dziedzinach stomatologii, ale także w ramach zespołu stomatologicznego. W jego składzie od lat znajdują się higienistka stomatologiczna oraz technik stomatologiczny. Ich kształcenie w formie studiów stacjonarnych licencjackich prowadzimy na WUM-ie od wielu lat, zaś kilka lat temu w ramach Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego został powołany Zakład Higieny Stomatologicznej. 
Obecnie stomatolodzy coraz częściej współpracują też ze specjalistami z innych dziedzin. Ortodonci współdziałają z pediatrami, laryngologami i reumatologami. Z fizjoterapeutami w zakresie rehabilitacji stawu skroniowo-żuchwowego oraz z logopedami pod kątem dysfunkcji języka i zaburzeń wymowy. Nierzadko konsultujemy się także z psychologami w leczeniu wad wrodzonych twarzoczaszki lub nasilonych wad szkieletowych i przy planowanych zabiegach z zakresu chirurgii ortognatycznej. Przy leczeniu pacjentów z wrodzonymi wadami twarzoczaszki potrzebujemy też konsultacji genetyka. Natomiast z onkologami lub kardiologami współpracujemy w odniesieniu do leczenia chorób błony śluzowej i przyzębia.

A jeśli chodzi o pacjenta – czy jego rola w procesie leczenia jest teraz większa?

E.C.: Relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem wyraźnie się zmienia. Z zależności paternalistycznej staje się układem równoległym, czyli takim, w którym pacjent bierze udział w procesie decyzyjnym. Oczywiście nie w każdej dziedzinie stomatologii udział pacjenta w planowaniu leczenia może być taki sam. W ortodoncji, gdzie aspekty estetyki twarzy lub uśmiechu odgrywają ważną rolę, zawsze uwzględniamy to, co jest priorytetem dla pacjenta. Oczywiście trzeba przy tym pamiętać, że nieprawidłowy zgryz może się przyczyniać do szybszego rozwoju próchnicy czy nasilać ścieranie się zębów, a także może powodować problemy z wymową czy zaburzenia w obrębie stawu żuchwowo-skroniowego. Podkreślam jednak, że w leczeniu ortodontycznym bardzo ważna jest satysfakcja pacjenta. Z badań psychologicznych wynika, że pacjenci są zadowoleni z leczenia wtedy, gdy ich oczekiwania związane z przebiegiem leczenia i jego skutkiem w odniesieniu do końcowego wyniku i ostateczne efekty są zbieżne. Nie chodzi tu o to, że wszyscy oczekują hollywoodzkiego uśmiechu i zawsze możemy go uzyskać. Ale o to, że uzgadniamy plan leczenia z pacjentem i informujemy o jego ograniczeniach, a także komplikacjach w przebiegu leczenia. Uzyskanie hollywoodzkiego uśmiechu często wymaga dodatkowego leczenia protetycznego oraz zmiany kształtu i koloru zębów, co nie zawsze interesuje pacjenta lub znacznie zwiększa koszt leczenia. Ale poprawa ustawienia naturalnych zębów, np. korekta patologicznych migracji zębów w przebiegu zapalenia przyzębia, będzie bardzo satysfakcjonująca dla pacjenta i „wspomoże” leczenie periodontologiczne. Także pozwoli na dłuższe zachowanie naturalnych zębów. 
 
W medycynie coraz częściej wykorzystuje się obrazowanie 3 D. Czy ta technologia jest obecna również w stomatologii? 

E.C.: Oczywiście, wprowadzenie technik obrazowania trójwymiarowego jest bardzo ważne zarówno w dydaktyce, jak i w diagnostyce, a także szeroko wykorzystywane w leczeniu stomatologicznym. Na przykład w dydaktyce stosujemy urządzenie o nazwie simodont. Umożliwia ono wykonywanie symulowanego zabiegu stomatologicznego na ekranie komputera. Mamy wyświetlacz o wysokiej rozdzielczości, na którym widać obiekty w trójmiarze, a ćwiczący pracuje z użyciem okularów 3D. 
Jeśli chodzi o diagnostykę to obrazowanie 3 D wykorzystywane jest przede wszystkim w radiologii. W ortodoncji trójwymiarowe zdjęcia wykorzystujemy np. do diagnostyki zębów zatrzymanych. Dzięki temu możemy bardzo dokładnie zlokalizować ząb, a także sprawdzić jego relacje w stosunku do sąsiednich zębów. Wtedy udaje się nam dokładnie przewidzieć, czy w ogóle mamy szansę sprowadzenia takiego zęba do łuku zębowego.  Od kilku lat stosujemy zamiast tradycyjnych wycisków w protetyce lub ortodoncji skanowanie modeli diagnostycznych lub bezpośrednie skanowanie zębów pacjenta w jamie ustnej. Takie skany zębów są wykorzystywane w diagnostyce ortodontycznej lub np. w planowaniu leczenia ortognatycznego wad zgryzu szkieletowych. Za pomocą specjalnych programów komputerowych można nałożyć trójwymiarowe zdjęcie rentgenowskie na skan zębów i precyzyjnie zaplanować przemieszczenia szczęki lub żuchwy w trakcie zabiegu chirurgicznego lub zaplanować konieczne przesunięcia zębów przed zabiegiem. Jest to niewątpliwa rewolucja i postęp w leczeniu stomatologicznym, szczególnie w odniesieniu do nasilonych wad twarzoczaszki jak rozszczepy lub inne wady rozwojowe.
Wspomniałam jeszcze o leczeniu. Tutaj technologię 3 D wykorzystujemy często do drukowania uzupełnień protetycznych, szyn nagryzowych czy szablonów chirurgicznych. Takie szablony chirurgiczne są bardzo pomocne przy wprowadzaniu implantów zębowych lub mikrośrub ortodontycznych na podniebieniu. Mikrośruby ortodontyczne są doskonałym zakotwieniem do uzyskania takich przesunięć zębów, które w przeszłości nie były możliwe i są obecnie powszechnie wykorzystywane w ortodoncji. Różnica pomiędzy implantem zębowym, który zastępuje utracony ząb a mikrośrubą ortodontyczną, którą stosujemy w leczeniu ortodontycznym, jest taka, że mikrośruba nie integruje się na stałe z kością wyrostka zębodołowego i można ją łatwo „wykręcić” po zakończeniu leczenia. Planowanie leczenia implantologicznego z zastosowaniem technik obrazowania 3 D umożliwia bardzo precyzyjne dobranie kształtu, wielkości implantu oraz kąta jego wprowadzenia, co znacznie zwiększa przewidywalność leczenia. 
Także ostatnio w ortodoncji wprowadzono przezroczyste nakładki (alignery) do leczenia wad zgryzu. Są praktycznie niewidoczne na zębach. Na podstawie skanów 3D zębów planuje się i symuluje leczenie ortodontyczne. Potem, wykorzystując także technikę 3D, drukuje się kilka, czasem kilkanaście nakładek, które pacjent musi zmieniać w określonych odstępach czasu, najczęściej co 7-14 dni. 

A sztuczna inteligencja? Czy roboty będą w przyszłości leczyły nam zęby?

E.C.: Sztuczna inteligencja będzie nam pomagała zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu. Zresztą to już się dzieje. W ortodoncji wykorzystuje się sztuczną inteligencję w analizie cefalometrycznej, gdzie na telerentgenogramie bocznym czaszki wyznaczane są punkty określające położenie szczęki, żuchwy lub zębów siecznych. Także sztuczna inteligencja jest wykorzystywana w monitorowaniu przebiegu leczenia ortodontycznego lub oczyszczania zębów. Jednak zastosowanie sztucznej inteligencji wiąże się z ryzykiem, że kontrola przebiegu leczenia odbywa się poza nadzorem lekarza. Widzimy to już w przypadku leczenia nakładkowego (alignery). Jest dużo firm, które reklamę tego typu leczenia kierują bezpośrednio dla pacjentów i oferują skanowanie zębów i wydawanie nakładek często nawet bez udziału lekarza stomatologa. Leczenie ortodontyczne powinno być rzetelnie zaplanowane, monitorowane oraz trzeba także zaplanować i nadzorować leczenie retencyjne, aby nie doszło do nawrotu wady zgryzu. Dlatego całkowite zastąpienie lekarza, w tym specjalisty w ortodoncji sztuczną inteligencją nie jest możliwe, ale na pewno AI może znacząco wspomagać naszą pracę.  
 
Zdarza się, że wady zgryzu, bądź inne problemy stomatologiczne znacznie deformują rysy twarzy – czy da się przywrócić jej właściwe proporcje? 

E.C.: Do zaburzeń estetyki twarzy najczęściej dochodzi wówczas, gdy pacjent ma nieprawidłowe ustawienie szczęki lub żuchwy. W niektórych przypadkach możemy zastosować aparat ortodontyczny – taka metoda sprawdza się np. u dzieci, które mają żuchwę za bardzo przesuniętą do tyłu (jest ona zbyt mała). Stosujemy wtedy aparaty, które stymulują wzrost żuchwy. Jednak u dorosłych, którzy mają wady szkieletowe, by przywrócić właściwe proporcje i symetrię twarzy, musimy posiłkować się chirurgią ortognatyczną. Współpracujemy wówczas z chirurgiem szczękowo-twarzowym i ustalamy z nim takie przesunięcia szczęki oraz żuchwy, które pomogą uzyskać twarz idealną. Ale uwaga: „idealna” znaczy tu symetryczna i proporcjonalna – niekoniecznie piękna. Przy planowaniu tego typu leczenia bardzo przydają się wspomniane wcześniej techniki 3 D oraz programy komputerowe. Dzięki nim możemy zrobić symulację i pokazać pacjentowi, jak będzie wyglądała jego twarz po zabiegu. To bardzo dobre narzędzie komunikacji. Pacjent lepiej rozumie, jaki efekt będzie po leczeniu i decyduje, czy go akceptuje, czynie.
 
Zajmuje się pani autotransplantacją zębów – na czym polega taki zabieg i kiedy można go wykonać? 

E.C.: Jest to przeszczepienie zęba z jednej pozycji jamy ustnej w drugą. Po raz pierwszy zetknęłam się z autotransplantacjami zębów na Uniwersytecie w Oslo w Norwegii, dokąd wyjechałam na specjalizację. W Skandynawii to rutynowy zabieg. Norwegowie wykonywali go w Oslo od końca lat 50. Bardzo chciałam stosować tę metodę leczenia u pacjentów w Polsce. I udało się. Od 22 lat razem z dr hab. Pawłem Plakwiczem z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia zajmujemy się autotransplantacjami zębów z nieukończonym rozwojem korzenia.  
Jest to zabieg wykonywany głównie u dzieci i młodzieży. Najważniejszym wskazaniem, do jego wykonania jest sytuacja, w której dziecko straciło „jedynkę” lub „jedynki”, czyli doszło do całkowitego zwichnięcia zęba (mówiąc potocznie - ząb wypadł). Wtedy zwykle stosujemy transplantację zębów przedtrzonowych – czyli pobieramy taki ząb i wszczepiamy w miejsce utraconej „jedynki”. Oczywiście po transplanatcji kształt np. „piatki” jest zmieniony za pomocą materiałów kompozytowych do kształtu „jedynki”. 
Warto tu przypomnieć, że u dzieci i młodzieży nie można stosować implantów. W przypadku utraty zęba siecznego w szczęce pozostaje stosowanie ruchomej protezy (która nie jest zbyt atrakcyjnym rozwiązaniem, szczególnie dla nastolatków) albo przeprowadzenie autotransplanatcji zęba przedtrzonowego. Ta ostatnia metoda ma bardzo wysoką skuteczność – powyżej 90 proc. I co bardzo ważne, przeszczepione zęby zachowują się naturalnie, czyli rosną razem z dzieckiem. 
Autotransplantację możemy stosować nie tylko po całkowitym zwichnięciu zęba, ale również przy wrodzonym braku zawiązka. Zabieg sprawdza się również w przypadku zębów ektopowo położonych, tzn. takich które nie wyrosły i są zatrzymane w kości. Chirurg może taki ząb wyjąć i ustawić prawidłowo tam, gdzie on powinien być.
 
Spójrzmy jeszcze w przyszłość. Jakie terapie, które są teraz w fazie badań i eksperymentów, mogą się upowszechnić?

E.C.: Przyszłością będzie stomatologia regeneracyjna, czyli regeneracja zębów lub ich tkanek lub tkanek okołozębowych z komórek macierzystych. Na razie takie zabiegi są jeszcze w fazie badań laboratoryjnych. Ale być może już za kilkanaście lat nawet jeśli nie uda się wyklonować zęba, to może naukowcy będą w stanie wyklonować tkankę okołozębową, np. ozębną. W przyszłości może upowszechnić się również tzw. bioprinting i hamowanie rozwoju bakterii w jamie ustnej oraz przeciwdziałanie formowaniu się biofilmu. Prace zmierzają w takim kierunku, żeby nie dochodziło do tworzenia się płytki nazębnej, ponieważ jest ona czynnikiem patogennym zarówno dla choroby próchnicowej, jak i dla chorób przyzębia.

Rozmawiała Iwona Kołakowska
Zdjęcia Michał Teperek
Biuro Komunikacji i Promocji Uczelni