Probiotyki i spółka - czy naprawdę działają?

Moda na stosowanie probiotyków nie mija. Czym one właściwie są?

Probiotyki to żywe drobnoustroje, najczęściej bakterie albo grzyby, które wywierają korzystny efekt zdrowotny. W tej definicji warto zwrócić uwagę na to, że dopóki substancja nie ma udowodnionej korzyści zdrowotnej, to nie powinna być nazywana probiotykiem. Jeśli jakiś producent sprzedaje żywą bakterię jako suplement diety, a nie ma dobrych badań na potwierdzenie jej efektu zdrowotnego – to nazywanie takiego suplementu probiotykiem jest miękkim kłamstwem marketingowym.

Gdzie możemy znaleźć probiotyki?

Najczęściej są to wspomniane suplementy diety, które możemy kupić w aptekach. Pojedyncze preparaty są zarejestrowane jako leki OTC. Uważa się również, że jako probiotyki mogą być traktowane drobnoustroje naturalnie występujące w pożywieniu. I takimi sztandarowymi produktami, które mogą zawierać potencjalne probiotyki są fermentowane produkty mleczne oraz kiszonki (np. ogórki, kapusta).

Czy probiotyki naprawdę działają?

Zacznę sceptycznie, bo sceptyczne podejście jest mi bliższe jako naukowcowi. Probiotykom przypisuje się znacznie więcej właściwości, niż to rzeczywiście zostało potwierdzone. Ich marketing i sława są niewspółmiernie pozytywne w stosunku do tego, co mówią badania.
Jednak istnieją określone wskazania, w których mamy wiarygodne dowody, że probiotyki działają. Możemy mówić o korzystnym efekcie w zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykoterapią, w zapobieganiu zakażeniom bakterią Clostridioides difficile i w skracaniu czasu trwania ostrej biegunki u dzieci. Jednak najistotniejszy i najbardziej spektakularny efekt to zapobieganie niektórym powikłaniom wcześniactwa, takim jak martwicze zapalenie jelit oraz sepsa noworodkowa. Wiele badań potwierdziło, że część probiotyków ma tutaj korzystne działanie. Są to efekty zdrowotne krytycznie ważne, od których może zależeć życie dziecka. W przypadku wcześniaków powinny być stosowane wyłącznie probiotyki najwyższej jakości produkcyjnej, jak również o najlepiej udowodnionej w badaniach naukowych skuteczności. Preparaty te podaje się wcześniakom pod ścisłym nadzorem i w warunkach oddziałów noworodkowych.

Natomiast jeśli chodzi o takie wskazania jak np. wzmacnianie odporności, czyli to zastosowanie, które jest najbardziej lansowane handlowo, to dowody są niejednoznaczne. Od strony nauk podstawowych wiemy na pewno, że probiotyki na różne sposoby oddziałują na mikrobiom jelitowy, który jest bardzo mocno powiązany z odpornością, a zatem regulują funkcje odpornościowe. Jednak w baniach klinicznych nie zostało to jednoznacznie potwierdzone. A z całościowych podsumowań wyników poszczególnych badań wydaje się, że probiotyki mogą zmniejszać ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych o około 20 proc.

W aptece możemy znaleźć probiotyki (szczepy lub kompozycje szczepów) przeznaczonych na różne problemy i dolegliwości. Nawet na poprawę nastroju – te ostatnie mają nawet swoją nazwę psychobiotyki. Czy rzeczywiście mogą pozytywnie działać na naszą psychikę?

Faktycznie pewne szczepy drobnoustrojów charakteryzują się wytwarzaniem substancji, które wpływają na oś mikrobiom-jelito-mózg. Jednak jeżeli chodzi o znaczenie kliniczne i znaczenie w życiu codziennym tego typu preparatów – to można tylko spekulować. Dopóki nie będziemy mieli dużych badań z randomizacją, które pokażą jednoznacznie, że dany probiotyk zmniejsza objawy lęku czy depresji – to stosowanie marketingowo terminu psychobiotyk jest pewnym nadużyciem.

Są pasty do zębów z probiotykami, kremy z probiotykami…

Widziałem już żele erotyczne z probiotykami i chemię do mycia podłóg z probiotykiem. Mamy więc już nawet probiotyk do podłogi.

Jest pan autorem badania dotyczącego probiotyków, za które otrzymał pan Nagrodę Bohdana i Zygmunta Janczewskich. Co dokładnie było przedmiotem tego badania i jak ono przebiegało?

Sprawdzaliśmy, czy pewien nowoczesny probiotyk wielogatunkowy składający się z ośmiu różnych szczepów zapobiega biegunce związanej z antybiotykoterapią u dzieci. Do badania było włączonych 350 dzieci od 3. miesiąca do 18. roku życia. Byli to pacjenci, którzy rozpoczynali antybiotykoterapię z powodu różnych infekcji. Otrzymywali albo probiotyk, albo placebo. Następnie monitorowaliśmy dzieci głównie pod kątem wystąpienia biegunki związanej z antybiotykoterapią. Badanie przebiegało w różnych ośrodkach. Prowadziłem je we współpracy z naukowcami z Holandii.

I jakie wyciągnięto z niego wnioski?

Okazało się, że badany przez nas probiotyk zapobiega jakiejś biegunce, natomiast niekoniecznie biegunce związanej z antybiotykoterapią. I to jest najciekawsze „znalezisko” w tym badaniu. Często zakładamy, że gdy pacjent przychodzi do szpitala i dostaje antybiotyk, i pojawia się u niego biegunka – to jest to biegunka związana z antybiotykiem. Takie było też założenie autorów wcześniejszych badań na ten temat. W naszym badaniu było inaczej, bo wzięliśmy pod uwagę etiologię biegunki. A zatem sprawdziliśmy, czy rzeczywiście biegunka wynika z jakichś nieswoistych zaburzeń mikrobioty jelitowej – związanych z antybiotykoterapią, czy może np. z zakażenia. Pamiętajmy, że w szpitalu częściej niż w warunkach domowych zdarzają się zakażenia, np. rotawirusem i norowirusem, czyli typowymi wirusami, które powodują infekcję przewodu pokarmowego.

Zatem, wracając do badania, kiedy przeanalizowaliśmy tylko biegunkę związaną z antybiotykiem, to nie wykryliśmy efektu działania probiotyku. Prawdopodobnie tego efektu nie ma albo jest bardzo mały.
Natomiast kiedy podsumowaliśmy całą grupę, czyli wszystkich pacjentów, łącznie z tymi, którzy mieli biegunkę o etiologii infekcyjnej – okazało się, że probiotyk działa i że zmniejsza ryzyko wystąpienia takich objawów. Zatem główne pytanie, które sobie teraz stawiam brzmi, czy dotychczasowe badania dowodziły skuteczności probiotyku w zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykiem, czy może skuteczności w przypadku biegunki infekcyjnej.

Mamy nie tylko probiotyki, ale również inne biotyki. Na przykład prebiotyki. Co to takiego?

Prebiotyki to są substraty, substancje różnego rodzaju, które mają być selektywnie wykorzystywane przez mikrobiotę człowieka. Dzięki temu, że mikrobiota „żywi się nimi” czy też wykorzystuje je – mają ją modulować. Można je potraktować jako nawóz dla konkretnych typów bakterii, które i tak już mamy w jelicie. Jeżeli selektywnie wystymulujemy daną substancją wzrost konkretnego gatunku bakterii, któremu przypisywane są jakieś właściwości zdrowotne, to osiągniemy efekt zdrowotny. Wiele tych efektów jest zbieżnych z efektem działania probiotyków.

Najbardziej znanym prebiotykiem jest inulina obecna w pożywieniu. Intensywnie badane są pod tym względem również różnego rodzaju oligosacharydy, a także wiele składników błonnika pokarmowego. Jeśli chodzi o pożywienie to źródłami potencjalnych prebiotyków są np. cebula, czosnek, banany, topinambur i produkty pełnoziarniste.

Czy prebiotyki można kupić w aptece?

Można kupić między innymi inulinę w postaci preparatu. Spośród wszystkich substancji potencjalnie prebiotycznych – najwięcej badań jej dotyczy. Nawet Europejska Agencja do spraw Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) stoi na stanowisku, że inulinę można zalecać do regulowania rytmu wypróżnień. W ubiegłym roku w „Gut” - jednym z najlepszych czasopism gastroenterologicznych, wyszła praca o tym, że inulina potrafi regulować układ nagrody odpowiedzialny za chęć spożywania wysokoenergetycznych pokarmów u osób z nadwagą. Jednak dla nas, naukowców klinicznych, wciąż to za mało, żeby zalecać ją powszechnie.

Kolejne biotyki to synbiotyki. Czym one są?

Można powiedzieć, że jest to połączenie probiotyku z prebiotykiem, czyli żywy drobnoustrój plus pożywka dla niego. Jednak jest to duże uproszczenie, ponieważ ani żywa bakteria nie musi mieć wykazanego korzystnego efektu zdrowotnego, ani substrat, który do niej dodajemy. Oznacza to, że osobno składniki synbiotyku nie muszą spełniać kryterium probiotyku i prebiotyku, aby wspólnie działały jako synbiotyk. Może się zdarzyć, że występuje pomiędzy nimi interakcja, która powoduje efekt zdrowotny. 

Spotkałam się również z pojęciem postbiotyków. Co ono oznacza?

Z postbiotykami historia jest o tyle ciekawa, że już ich definicja budzi duże kontrowersje. Kiedy Międzynarodowe Towarzystwo Naukowe Probiotyków i Prebiotyków (ISAPP) wydało dokument na temat postbiotyków, wywołał on burzliwą dyskusję. Postbiotyki zdefiniowano jako nieożywione (ang. inanimate) drobnoustroje i/lub ich elementy, które dają korzyści zdrowotne. Tylko co to znaczy nieożywiony? Czy musi być zabity, czy może być tylko zdezaktywowany? Do jakiego stopnia można dzielić elementy drobnoustrojów i wyciągać z nich poszczególne substancje chemiczne, aby wciąż były postbiotykiem…? 

Czy postbiotyki są obecnie dostępne?

Dostępne na receptę lizaty bakteryjne (mieszanki pofragmentowanych komórek różnych gatunków bakterii) mające w zamierzeniu stymulować układ odpornościowy mogą być tak traktowane. Ponadto, potencjalnie probiotyczne bakterie są zawarte w fermentowanym pożywieniu. Oznacza to, że w kefirze, w jogurcie, w kiszonej kapuście są nie tylko żywe bakterie (potencjalne probiotyki), ale również martwe – potencjalne postbiotyki. Na rynku znajdują się również suplementy diety oznakowane jako postbiotyki.

Dla kogo są te wszystkie biotyki - dla każdego, profilaktycznie, czy może tylko dla pewnych grup w określonych sytuacjach?

Większość oficjalnych zaleceń jest warunkowa. Oznacza to, że nawet jeśli istnieją dowody na skuteczność tych preparatów, to nie są na tyle silne, żeby wszystkim zalecać stosowanie. I mam tu na myśli również stosowanie probiotyków przy antybiotykoterapii. Zatem, jeśli mam małego pacjenta, któremu zalecam antybiotyk, to jego rodzicom mówię „Może pan/pani podać swojemu dziecku probiotyk w trakcie leczenia. Najprawdopodobniej niczego on nie zmieni, bo najczęściej niczego nie zmienia, ale nieznacznie zmniejszy ryzyko wystąpienia biegunki”. Poniekąd daję więc rodzicom wolną rękę. Niepodanie probiotyku nawet w trakcie antybiotykoterapii nie jest błędem.
Trochę inaczej sprawa wygląda w przypadku osób w wieku podeszłym. Tutaj byłbym bardziej skłonny zalecić probiotyk. W potocznej opinii to dzieci są grupą najbardziej narażoną we wszystkich chorobach. Tymczasem okazuje się, że jeżeli chodzi o ciężkie biegunki związane z antybiotykoterapią, to im jesteśmy starsi tym ryzyko większe, a największe w wieku podeszłym. Zatem na podstawie tych dowodów, które znam, sadzę, że właśnie osoby w wieku podeszłym, które stosują antybiotykoterapię, mogą odnieść większe korzyści z przyjmowania probiotyku. I to jest dobrze udowodnione wskazanie.

A pozostałe wskazania? Weźmy na przykład na warsztat zapobieganie infekcjom. W tym wypadku naszą rolą jako badaczy i jako lekarzy jest przede wszystkim udzielenie pacjentowi informacji, że probiotyki mogą być skuteczne – jednak wyniki badań są niejednoznaczne. Ostatecznie więc to pacjent decyduje, czy chce stosować probiotyk, czy nie.
Sam, mimo że badam ten temat od ośmiu lat, nie stosuję żadnych probiotyków, prebiotyków, ani synbiotyków itd. Dla mnie dowody na skuteczność są niewystarczające. Natomiast sam temat - szalenie ciekawy do badania, bo cały czas jeszcze bardzo dużo nie wiemy.

Czy jeżeli już ktoś zdecyduje się na stosowanie preparatów z probiotykami, to lepsze są te zarejestrowane jako suplementy diety, czy jako leki OTC?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Większość preparatów z probiotykami jest zarejestrowana jako suplementy diety, pojedyncze  - jako leki. Co nam daje status leku? Bardziej restrykcyjny proces rejestracji i kontroli. Oznacza to dużo większe zabezpieczenie ze strony instytucji państwowych, że to, co producent deklaruje na opakowaniu - faktycznie znajduje się w preparacie. Czyli, że znajduje się w nim konkretny szczep i że są to żywe komórki. W przypadku suplementów diety ta gwarancja jest dużo słabsza, co oczywiście nie oznacza, że każdy suplement diety nie działa. Jeżeli wybierałbym probiotyki, które są zarejestrowane jako suplementy diety, to szukałbym takich, o których wiem, że miały badania kliniczne, były testowane, są produkowane od lat, a firma je produkująca ma duża renomę.
Warto tu dodać, że istnieje wiele publikacji, których autorzy sprawdzali, co tak naprawdę kryje się w danym suplemencie diety, który miał być probiotykiem. Wielokrotnie okazywało się, że albo były to kompletnie inne szczepy niż deklarowali producenci, albo bakterie były martwe. Uderzający przykład to publikacja z 2020 roku dotycząca wcześniaków. W jednym z holenderskich ośrodków lekarze zauważyli, że podawany wcześniakom probiotyk, nie działa tak, jak powinien. Przebadali więc kilka partii produktu, który podkreślam był podawany wcześniakom, czyli tym najbardziej wrażliwym dzieciom. Ujawniono, że  w niektórych partiach nie było w ogóle deklarowanych bakterii, były natomiast zanieczyszczenia bakteriami kałowymi. Pokazuje to, że proces produkcji tych probiotyków odbywał się właściwie bez kontroli.  

Jak pan sądzi, czy przyszłość należy do probiotyków, a z czasem pojawi się coraz więcej badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność?

Jeżeli mówimy o korzystnym całościowym wpływie na mikrobiom, czy o odzyskiwaniu równowagi mikrobiomu, to dużo bardziej przemawiają do mnie konsorcja bakteryjne, czyli preparaty złożone, bardzo obfite w różne gatunki bakterii. Kilka takich konsorcjów jest aktualnie badanych i kilka badań już zostało zakończonych. Inna idea, to przeszczepy mikrobiomu jelitowego, potocznie nazywane przeszczepami kału.
Zatem, jeśli mówimy o przyszłości, to wydaje mi się, że probiotyki będą tracić na znaczeniu i ustępować pola bardziej zaawansowanym metodom regulacji. Mikrobiom to cały ekosystem. Trudno go naprawić za pomocą jednego gatunku - zastosowanie złożonej kompozycji drobnoustrojów przekonuje mnie znacznie mocniej.