Nie tyko „pośpieszni”
W tym roku wśród zaproszonych ekspertów biorących udział w debacie znaleźli się: prof. dr hab. n. med. Justyna Kowalska z Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dorosłych WUM, prof. dr. hab. n. med. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska, prezes Fundacji Twórczych Kobiet i Centrum Nauki o Laktacji, dr hab. n. med. i n. o zdr. Aleksandra Wesołowska, prezes FBMK, Kierownik Pracowni Badań nad Mlekiem Kobiecym i Laktacją, Joanna Kozakiewicz, konsultantka laktacyjna (IBCLC), doula, a także Justyna Mieszalska, Prezes Centrum Medycznego WUM i Małgorzata Perl, Prezes Fundacji Excersice is Medicine Poland, które wystąpiły w roli moderatorów.
Dyskusję rozpoczęła Małgorzata Perl zwracając uwagę, że grupą o której w pierwszej kolejności myślimy jako dzieciach zagrożonych niekarmieniem piersią są wcześniaki, czyli prawie co ósme dziecko w Polsce. Dla nich mleko kobiece to jednak więcej niż pokarm...
– Rzeczywiście w ich w przypadku to niemal lek. Na podstawie badań wiemy, że dzieci przedwcześnie urodzone karmione w sposób naturalny szybciej uzyskują dobre wyniki terapeutyczne niż ich rówieśnicy karmieni w sposób sztuczny. Jest to związane ze składem mleka kobiecego, w którym poza najważniejszymi składnikami odżywczymi znajdziemy też składniki immunomodulujące. Z tego powodu w sytuacji braku lub niedostatku pokarmu biologicznej mamy pierwszym wyborem powinno być uzupełnienie diety dziecka mlekiem innej mamy pochodzącym z banku mleka – wyjaśniła dr Wesołowska.
Ekspertka zwróciła również uwagę, że trudno jest oszacować, jak wiele mam wcześniaków ma zaburzoną laktację ze względu na brak danych monitorujących sposób żywienia dzieci przedwcześnie urodzonych w Polsce.
– Tak naprawdę od czasów badań prof. Krystyny Mikiel-Kostyry, czyli 1997 r. nie mamy ogólnopolskich badań epidemiologicznych dotyczących karmienia piersią w Polsce zbieranych wg wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). W sprawie wyłącznego karmienia mlekiem matki mamy tylko dane z badań lokalnych, chociaż metodologicznie poprawnych, a wnioski są smutne… Chociaż większość mam rozpoczyna karmienie po porodzie, to odsetek dzieci dokarmianych sztucznie w szpitalach jest wysoki i sięga od 50 do 70 proc. – komentowała dr Nehring-Gugulska.
Mimo, że na liście beneficjentów mleka z banku mleka, poza wcześniakami i dziećmi długo leczonymi, są także inne grupy dzieci pozbawionych dostępu do mleka matki z przyczyn losowych, takie jak dzieci osierocone, dzieci matek po mastektomii czy dzieci matek zakażonych HIV, to dla nich mleko z banku mleka nie jest refundowane. Dlatego nawet przy znacznych zasobach mleka w banku mleka, rzadko kiedy mają one szansę na skorzystanie z mleka z banku mleka i zawsze jest to indywidualna decyzja danego banku mleka. Należałoby to zmienić poszerzając refundacje o szczególne grupy, które są narażone na niekarmienie piersią.
– Niestety, na drodze rozszerzenia grup dzieci, które mogłyby skorzystać z banków mleka stoją problemy proceduralne i finansowe. Osobiście mam poczucie, że dwie grupy powinny jak najszybciej uzyskać dostęp do żywienia mlekiem z banków mleka. Pierwsza to dzieci mam chorych onkologicznie, a druga dzieci mam HIV-pozytywnych – podkreśliła dr Wesołowska.
Nawiązując do banków mleka Justyna Mieszalska przypomniała, że na świecie działają już one od ponad 100 lat. Pierwsze otwarte były w Wiedniu (1909 r.) i Bostonie (1919 r.), natomiast na nasz polski musieliśmy poczekać aż do 2012 r. Dokładnie kilka miesięcy wcześniej na świat przyszła pierwsza córka Joanny Kozakiewicz, konsultantki laktacyjnej (IBCLC), douli, a przede wszystkim mamy.
– Muszę przyznać, że moja „mleczna droga” była wyboista. Chciałam urodzić pierwszą córkę w domu, stało się inaczej… Trafiłam do szpitala, gdzie próbowano opanować u mnie rozwijający się zespół HELLP. W 32. tygodniu ciąży ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia wykonano cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym. Kolejny miesiąc spędziłam w 10 osobowej sali z mamami, które miały swoje dzieci przy sobie. Moja córka leżała na OIOM-ie. Przystawianie dziecka do piersi nie wchodziło w grę, personel medyczny rzadko zgadzał się na kangurowanie, a leki, które przyjmowałam, czyli Dopeyt i Metocard uznano za niekompatybilne z laktacją, więc mogłam tylko odciągać pokarm. Dopiero później dowiedziałam się, że oba preparaty mogą być bezpiecznie stosowane w czasie karmienia piersią. Pamiętam, że jedna z mam chciała podzielić się z moją córką swoim mlekiem. Niestety, neonatolog nas wyśmiał mówiąc, że „instytucja mamki” przestała istnieć na początku XX w. – komentowała.
Ukraińsko-polska laktacja
Kolejną grupą dzieci zagrożonych niekarmieniem piersią, o której rozmawiali eksperci były dzieci uchodźcze i ofiary kryzysów.
– Wojna zawsze pociąga ze sobą silny stres, który wpływa nie tylko na jakość naszego życia i stan zdrowia, ale też przebieg laktacji. Skrajnie silny stres u matki po porodzie może, choć nie musi wpływać hamująco na laktację, wszak rozwija się ona głównie dzięki wysokiemu poziomowi prolaktyny po porodzie. W pierwszym miesiącu laktacji stres ma więc mniejszy wpływ niż w kolejnych, kiedy prolaktyna nie ma już takiego znaczenia, a mleko wytwarzane jest na zasadzie popytu i podaży. Wypływ mleka z piersi zależy od oksytocyny, a silny stres może zaburzać jej wydzielanie – wyjaśniła dr Nehring-Gugulska.
Problemy laktacyjne uchodźczyń z Ukrainy skomentowała również dr Wesołowska przybliżając cele projektu „Wsparcie matek w prawidłowym żywieniu dzieci w kryzysie” realizowanego przez Fundację Bank Mleka Kobiecego dzięki funduszom Biura UNICEF ds. Reagowania Kryzysowego w Polsce.
– Na projekt skupiony był na opracowaniu i wdrożeniu w Polsce zasad żywienia niemowląt i małych dzieci w sytuacjach kryzysowych. We współpracy z 11 szpitalami na terenie kraju udało nam się zapewnić mamom, które znalazły się w trudnej sytuacji okołoporodowej możliwość bezpłatnej porady laktacyjnej, neurologopedycznej, fizjoterapeutycznej i psychologicznej. Co ciekawe kobiety z Ukrainy dużo chętniej korzystały ze wsparcia laktacyjnego niż psychologicznego, czyli przede wszystkim starały się zadbać o potrzeby dwojga. Jednak bardzo często okazywało się, że to porada psychologiczna pozwalała rozwiązać problem laktacyjny. To tylko pokazuje, jakie znaczenie dla dobra laktacji mają holistyczne podejście i interdyscyplinarne zespoły. Nasza Fundacja realizowała też inny projekt, polegający na zebraniu wywiadów jakościowych z mamami z Ukrainy. Moje refleksje: w punktach recepcyjnych czekały na nie chusteczki nawilżane, pieluchy i sztuczne mieszanki. Zabrakło przeszkolonych osób, które mogły udzielić im laktacyjnego wsparcia.
Primum „wyrównujmy szanse”
Druga część debaty poświęcona była dzieciom mam zakażonych wirusem HIV i dzieciom mam wymagających leczenia farmakologicznego po porodzie.
Jak zaznaczyła prof. Kowalska ze względu na ryzyko transmisji wirusa w większości krajów wysokorozwiniętych, w tym w Polsce karmienie piersią nie jest zalecaną metodą żywienia. Z drugiej strony, jeśli matka otrzymuje leczenie antyretrowirusowe to zakażenie HIV nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania.
– U matek leczonych skutecznie ryzyko transmisji wirusa jest bardzo małe - poniżej 1 proc. Mimo to w moim doświadczeniu klinicznym, a jako specjalista chorób zakaźnych pracuję z osobami z żyjącymi z HIV od 25 lat większość HIV-pozytywnych mam nie decyduje się karmić piersią. Co też jest zrozumiałe biorąc pod uwagę, że jakość mleka sztucznego i czystość jego podania są nieporównywalne do Afryki, w której ze względów sanitarnych wybiera się bezpieczniejszą metodę naturalną, czyli pierś. Myślę jednak, że tym, czego brakuje w Polsce, a co odkryłam za sprawą docent Wesołowskiej jest brak informacji. To znaczy my rutynowo nie informujemy kobiet HIV-pozytywnych, że ich dzieci mogą być karmione piersią o ile spełnione zostaną określone warunki. Co więcej ich dzieci mogłyby dostać ich mleko gdybyśmy zdecydowali się udzielić im takiej formy wsparcia, jaką jest pasteryzacja. Osobiście uważam, że równie ważna jak strategia „one health, jest strategia „people first”, gdzie pacjent jest decydentem, a naszym zadaniem jest wspieranie go w podejmowaniu jak najbardziej świadomych decyzji.
Na koniec Justyna Mieszalska poruszyła temat stosowania leków, a karmienia piersią. Jak zauważyła chociaż wg klasyfikacji prof. Hale’a większość substancji leczniczych może być bezpiecznie stosowana w czasie karmienia piersią, to w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) większość producentów zamieszcza informację, że nie należy ich stosować, co wywołuje dezorientację mam.
– Rzeczywiście chociaż leków z kategorii L5, czyli przeciwwskazanych w laktacji jest niewiele, to wiele mam słyszy, że w trakcie farmakoterapii nie mogą karmić piersią, a nawet jak wynika z naszego badania ankietowego „Przestrzeganie praw kobiet karmiących w Polsce” prawie połowie matek odmawia się jakiegoś świadczenia z powodu karmienia, głównie podania leku, ale też zabiegu stomatologicznego, szczepienia ochronnego czy badania obrazowego. A przecież znany na całym świecie lekopis prof. Hale’a, który analizie dostępnych badań klinicznych leków w okresie laktacji poświęcił 25 lat swojego życia zawodowego, jest powszechnie dostępny i aktualizowany co dwa lata. Pacjentki też mogą z niego korzystać, np. w bazie internetowej Lactmed lub e-lactancia, a także polski Laktacyjny Leksykon Leków. Znając parametry farmokokinetyczne leku możemy dobrać najbardziej bezpieczny lek z danej grupy, w przypadku leków podawanych z ostrożnością dobrać czas karmienia tak, żeby nie karmić dziecka w czasie szczytowego stężenia w mleku, wybrać optymalną drogę podania leku i udzielić wskazówek matce dotyczących karmienia dziecka – podkreśliła dr Nehring-Gugulska.
Do bezpieczeństwa farmakoterapii w okresie ciąży i laktacji odniósł się również prof. Gałecki.
– W psychiatrii zarówno ciążę, jak i okres karmienia piersią zawsze postrzegano jako przeciwskazanie do farmakoterapii, co z perspektywy współczesnej wiedzy było pozbawianiem dostępu do leczenia. Sam będąc młodym lekarzem niejednokrotnie czułem się bezradny w kontaktach z pacjentkami chorującymi na zaburzenia lękowe czy depresyjne, którym nie pomagaliśmy. To doświadczenie sprawiło, że kiedy zostałam krajowym konsultantem psychiatrii, to przekonałem PTP (Polskie Towarzystwo Psychiatryczne) do zajęcia się tym tematem i teraz na każdym egzaminie specjalizacyjnym znajdziemy pytanie dotyczące leczenia kobiet w ciąży i karmiących piersią. Natomiast warto wrócić do historii i obserwacji klinicznych, które dostarczyły nam wiedzy o oddziaływaniu leków na organizm kobiety i jej dziecka. Zanim pojawiły atypowe neuroleptyki u pacjentek chorujących na schizofrenię stosowaliśmy klasyczne neuroleptyki, które prowadziły do zaburzeń wydzielania prolaktyny, co manifestowało się zaburzenia miesiączkowania lub mlekotokiem. I w sposób naturalny nasze pacjentki będąc aktywne seksualnie nie zachodziły w ciążę. Pojawienie się na rynku leków psychotycznych II generacji, czyli atypowych neuroleptyków, z których większość pozbawiona jest negatywnego efektu związanego z hiperprolaktynemią, sprawiło, że pojawiły się nieplanowane ciąże, z których rodziły się zdrowe dzieci! Podobnie było z lekami przeciwdepresyjnymi - zwykle jest tak, że kobieta dowiaduje się o ciąży po 4-6 tygodniach od chwili zapłodnienia, a jeśli przyjmuje leki przeciwdepresyjne to nawet po odstawieniu one jeszcze przez ok. 2 tygodnie są aktywne biologicznie w jej organizmie. W praktyce oznacza to, że niewielkie opóźnienie w rozpoznaniu ciąży powoduje, że kiedy odstawimy lek przez cały pierwszy trymestr ona jest pod wpływem substancji czynnej, a jest to okres związany z największym ryzykiem teratogennym. I też badania retrospektywne wykazały, że jest ono żadne, co więcej rozwój dzieci matek, które miały depresję kliniczną i przyjmowały lek jest lepszy niż rozwój dzieci matek, które miały depresję i leku nie przyjmowały.
Na koniec debaty każdy z uczestników wyraził swoje marzenie związane z ochroną i wsparciem karmienia piersią. Nasze pozostaje niezmienne: przestańmy mówić o terrorze laktacyjnym i po prostu wspieramy mamy, które chcą karmić piersią.
