Medycyna defensywna - kto przed kim się broni i kto na tym traci

Co kryje się pod pojęciem medycyna defensywna?

Są to działania czy serie działań podejmowanych przez lekarza, które pozornie służą dobru pacjenta, jednak ich ukrytym celem jest bezpieczeństwo medyka. Bezpieczeństwo w sensie prawnym.

Zatem to, czy jakieś działanie jest defensywne czy nie, zawiera się w intencji lekarza. Czy medyk robi badanie dlatego, żeby znaleźć chorobę, doszukać się czegoś? Czy może zleca je, żeby zabezpieczyć samego siebie, żeby pacjent nie miał pretensji? Ewentualnie, żeby rodzina się nie skarżyła, gdyby np. okazało się, że wystąpiły jakieś powikłania. Z prawnego punktu widzenia lekarz będzie zabezpieczony.

Warto zaznaczyć, że defensywnie można robić za dużo, np. zbyt wiele badań, ale też za mało lub wcale. Na przykład, gdy pacjent jest bardzo chory - nie operować, zawyżać ryzyko zabiegu tak, żeby pacjent się na niego nie zgodził. W ten sposób lekarz zdejmuje z siebie odpowiedzialność, która wiązałaby się z nieudanym zabiegiem.

Jaka jest skala tego zjawiska?

Bardzo trudno ocenić. Przeprowadzono takie badanie np. wśród włoskich gastrologów. Przyznali oni, że 30 proc. badań diagnostycznych wykonują w celach defensywnych. Są też badania z Wielkiej Brytanii, które mówią, że zachowania defensywne to około 40 proc. działań lekarza. Nie znam natomiast takich badań z Polski. 

Skalę medycyny defensywnej można jeszcze spróbować ocenić obiektywnie. Bierzemy pod lupę jakąś jednostkę chorobową albo pewną grupę pacjentów i porównujemy wykonywane procedury w różnych miejscach. Na przykład porównujemy, ile badań obrazowych OUN wykonuje się w różnych szpitalach na izbach przyjęć. Jeśli się okaże, że w jednym miejscu jest to kilka procent, a w drugim - kilkadziesiąt - to wskazuje, że albo ktoś robi za dużo, albo ktoś za mało. Zatem możemy mieć do czynienia z medycyną defensywną.

Przychodzi pacjent z bólem głowy i od razu domaga się tomografii - czy to sytuacja, która wywołuje zachowania defensywne ze strony lekarza?

Przypuszczam, że rzeczywiście dużo takich badań może być zlecanych bez konkretnych wskazań medycznych. Podobnie jak innych badań obrazowych, czyli np. USG przy bólach brzucha. Jednak działania defensywne to problem wszystkich specjalności medycznych. Możemy się z tym i w poradni POZ, i w szpitalu, i w gabinetach różnych specjalistów.

Dlaczego lekarze podejmują działania defensywne? 

Często pod presją pacjenta albo jego rodziny. W polskiej medycynie ta presja jest bardzo dużym problemem. Ciężka choroba to sytuacja, kiedy w rodzinie pacjenta rozpoczyna się wyścig „kto bardziej się stara” zadbać o chorego. I wyścig wygrywa ten, który żąda większej ilości badań, który znajduje kolejnych specjalistów/konsultantów. Problem w tym, że im więcej konsultantów, tym większe ryzyko, że pojawią się sprzeczne opinie i konieczny będzie jeszcze „nadekspert”, żeby to rozstrzygnąć.

Wracając jednak do pytania „dlaczego?”. Przyczyną może być też niepewność. Ilustruje to typowa scena z seriali medycznych. Oto pacjent trafia na izbę przyjęć. Rodzina pyta - co mu jest, na co lekarz: „Nie wiemy, musimy zrobić więcej badań”. 

Jednak, co wtedy gdy już mamy więcej badań, a dalej nie wiemy, co dolega pacjentowi. Tu nieocenioną rolę odgrywa doświadczenie lekarskie, które polega m.in. na tym, że jesteśmy świadomi tego, co jest ważne i co trzeba wykorzystać, żeby dojść do celu.

Jest jeszcze kwestia obawy przed pozwem. Lekarz zleca jakieś badanie, żeby zabezpieczyć siebie a nie dla dobra pacjenta. Zdarza się, że młody lekarz, rezydent pyta swojego szefa: ”Panie doktorze, po co robimy te wszystkie badania?”. I słyszy: „Po to, żeby nas prokurator nie ścigał”. Takie sytuacje stanowią największe zagrożenie, bo niszczą bardzo ważny w naszej pracy etos prymatu dobra chorego.

Lekarz, który zleca wszystkie badania, o jakie pacjent poprosi, to - z perspektywy chorego - dobry i opiekuńczy specjalista. A jak jest naprawdę?

Pacjenci mają różne podejście. Niektórzy wolą, żeby zostawić ich w spokoju inni, żeby nieustannie ich diagnozować. Generalnie im młodsi chorzy, tym bardziej domagają się badań. To daje im złudne poczucie bezpieczeństwa. Uważają, że większa ilość informacji jest kluczem do sukcesu. 

Tymczasem duża liczba badań tworzy szum informacyjny. Wyniki czasami nie pokrywają się ze sobą. Istnieje bowiem pewien optymalny próg wykonywanych badań, który pozwala na podjęcie dobrej decyzji. Po przekroczeniu tego progu - im więcej badań, tym większy chaos.

Istnieją dane (dotyczą wyrażenia przez pacjenta zgody na zabieg), które mówią o tym, że  decydujemy na podstawie 3-4 informacji. To nam wystarcza do podjęcia nawet poważnych rozstrzygnięć. 

Przekładając to na sytuacje lekarza można powiedzieć, że nie trzeba mnożyć informacji. Bycie dobrym medykiem polega na tym, że robi się tyle badań, ile potrzeba i na podstawie tych badań wyciąga się wnioski.

Jakie szkody wyrządza medycyna defensywna?

Zawsze cierpi na tym system. Nasz system ochrony zdrowia jest bardzo przeładowany. Są badania trudno dostępne, jak np. rezonans magnetyczny. Pacjenci, którzy mają skierowania z powodów defensywnych, wydłużają kolejkę i przedłużają czas oczekiwania tym, którzy mają rzeczywiste wskazania lekarskie. 

Cierpią również sami pacjenci. Zlecanie im niepotrzebnych, nawet nieinwazyjnych badań wydłuża czas do ostatecznego postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. Jeszcze więcej szkód mogą przynieść wykonywane niepotrzebnie badania inwazyjne np. angiografia, która może wiązać się z powikłaniami. 

Znany mi jest przypadek pacjenta, u którego wykonano koronarografię przed dużym zabiegiem onkologicznym. Był to pacjent, który 20 lat wcześniej przeszedł zawał. Jego wydolność fizyczna była doskonała. Wytyczne mówią, że w takiej sytuacji sama operacja nie jest wskazaniem do przeprowadzenia koronarografii. U tego pacjenta jednak ją zrobiono. W efekcie trzeba było o 4 tygodnie przesunąć zabieg onkologiczny. Zabieg przebiegł sprawnie. Jednak miesiąc po nim wykryto przerzuty w wątrobie. Czy doszłoby do nich, gdyby zabieg onkologiczny wykonano wcześniej? - nie wiadomo. Równie dobrze mogłoby się okazać, że wydłużenie okresu do operacji nie miało żadnego znaczenia. Nie ma idealnych recept. Trzeba kierować się rozsądkiem.

Wróćmy jeszcze do kwestii pozwów. Statystyki mówią, że im więcej badań wykonuje się w placówce, tym mniej pozwów związanych z błędami medycznymi. Czy to prawda?

Są różne dane z różnych krajów. Dane sieci szpitalnych z USA wskazują, że w szpitalach, w których wykonywano więcej badań diagnostycznych, ryzyko pozwu było mniejsze niż w szpitalach, w których badań takich wykonywano mniej. Mocniejsza jest jednak korelacja liczby pozwów z zaburzeniami komunikacji. Moje doświadczenie jest takie, że czasami nawet największe błędy w medycynie przechodzą niezauważone, a jakieś drobne niepowodzenia leczenia kończą się pozwem. A pozwy te w dużej mierze wynikają z problemów komunikacyjnych między lekarzem a pacjentem. Skargi głównie dotyczą tego, że rodzina została obrażona, albo ktoś nie został o czymś poinformowany… 

Mówiliśmy, że medycyna defensywna może dawać pacjentowi poczucie bezpieczeństwa. Jest to jednak bezpieczeństwo pozorne. Kluczem do dobrej relacji lekarz-pacjent jest dobra komunikacja, rozmowa, reagowanie na potrzeby chorego i odpowiadanie na wszystkie jego pytania. Natomiast zlecanie większej ilości badań jest dość automatyczną próbą zdobycia zaufania. Drogą na skróty.