Najnowocześniejsze technologie w ortopedii
Zabiegi endoprotezoplastyki, czyli wymiany stawu biodrowego i kolanowego należą do najczęściej wykonywanych dużych zabiegów w ortopedii. Ile przeprowadza się ich rocznie w państwa klinice?
dr hab. Paweł Łęgosz: Około tysiąca, czyli zdecydowanie więcej niż 5-6 lat temu.
Z czego wynika ten trend?
P. Ł.: W ostatnich latach dokonał się istotny postęp w ortopedii. Zarówno, jeśli chodzi o technologię wykonywania implantów, jak i szkolenia lekarzy czy rehabilitację po operacjach. W związku z tym zmieniły się kryteria kwalifikacyjne do zabiegów endoprotezoplastyki. Kiedyś długo zwlekano z kwalifikacją. Zwykle aż do czasu, gdy wystąpiły typowo kliniczne cechy wskazujące, że pacjent musi być operowany. Dziś nie czekamy do ostatniej chwili. Gdy pojawia się ból, który uniemożliwia codzienne funkcjonowanie i mamy do czynienia ze znaczną dysfunkcją stawu - natychmiast kierujemy do zabiegu. Nawiasem mówiąc, endoprotezoplastyka stawu biodrowego została zaliczona przez WHO do trzech najistotniejszych operacji na świecie. W trójce znalazły się też bypass i przeszczep nerki. Zabiegi te łączy fakt, że okazały przełomem w medycynie oraz umożliwiają człowiekowi powrót do sprawności sprzed wystąpienia schorzenia.
Co jeszcze mogło wpłynąć na wzrost liczby zabiegów?
P. Ł.: Pamiętajmy, że nasze społeczeństwo się starzeje, w naturalny sposób przybywa więc pacjentów, którzy wymagają endoprotezoplastyki. Jednocześnie seniorzy chcą być aktywni i sami poszukują informacji o endoprotezach. Po operacji wracają do aktywności, a dla swoich rówieśników są przykładem, że zabieg przynosi efekty. Do wzrostu liczby zabiegów przyczyniło się również zniesienie limitów na endoprotezoplastykę stawu kolanowego i biodrowego przez NFZ. To był rok 2017. Od tego czasu mogliśmy przeprowadzać znacznie więcej takich operacji. Operowaliśmy nie tylko rano, ale również popołudniami i w soboty. W ten sposób udało się nam znacznie zmniejszyć kolejki pacjentów czekających na zabieg. Lata 2018-2019 to była złota passa ortopedii, jeśli chodzi o zabiegi endoprotezoplastyki.
A jak sytuacja wygląda dzisiaj?
P. Ł.: Podejrzewam, że dzisiaj czas oczekiwania na zabieg to rok do półtora roku. Przynajmniej w naszym ośrodku. Staramy się systematycznie rozładowywać kolejkę. Jednak pandemia znacznie nam to utrudnia. Obecnie jesteśmy w stanie wykonać 3-4 zabiegi w ciągu dnia. Nie możemy operować więcej, ponieważ z powodu pandemii zespół anestezjologiczny pracuje na oddziałach covidowych. Niemniej jednak mam nadzieję, że już wkrótce uda się nam powrócić do stanu sprzed pandemii.
Kto najczęściej potrzebuje zabiegów endoprotezoplastyki?
P. Ł.: Przeważnie leczymy w ten sposób osoby starsze z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawach. Ale nie tylko. Mamy też pacjentów w średnim wieku, którzy np. cierpieli w dzieciństwie na chorobę Perthesa albo mają wrodzoną dysplazję stawu biodrowego. Trafia też do nas sporo osób z martwicą jałową głowy kości udowej. Są oni kierowani z trzech klinik zajmujących się transplantacjami i działających na terenie naszego szpitala. Martwica jałowa głowy kości udowej jest powikłaniem po leczeniu immunosupresyjnym stosowanym po przeszczepieniu. Wśród pacjentów są także osoby bardzo młode. Najmłodsza miała 18 lat, gdy po raz pierwszy założyliśmy jej endoprotezę. Potem, gdy skończyła 21 lat, potrzebowała drugiej. Dziewczyna w dzieciństwie chorowała na białaczkę i była po leczeniu immunosupresyjnym. Operowaliśmy też 19-letniego chłopaka. Jako dziecko przeszedł hemipelwektomię, czyli zabieg resekcji całego talerza biodrowego ze stawem biodrowym z powodu mięsaka kości. Po skutecznym leczeniu onkologicznym chłopak chciał wrócić do pełnej aktywności. I to się udało dzięki specjalnemu implantowi customowemu przygotowanemu w technologii drukowania 3 D.
Na czym polega standardowy zabieg endoprotezoplastyki?
P. Ł.: Endoprotezoplastyka jest to wymiana uszkodzonych stawów na sztuczne. Takie zabiegi wykonywano już w latach 70-tych. Oczywiście wówczas implanty nie były tak doskonałe jak dziś. Niektóre ich elementy zbudowane były z polietylenu i dość łatwo ulegały uszkodzeniu. Dzisiaj dysponujemy implantami wykonanymi w nowej technologii. Pokrywa się je różnymi substancjami, które potrafią wklejać się do tkanki kostnej. Mają też zredukowane do minimum powierzchnie trące. Możemy założyć, że taki implant posłuży 15-20 lat. Generalnie endoprotezoplastyka jest dziś złotym standardem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i daje najlepsze rokowania.
Wspomniał pan o implantach customowych. Czym różnią się od standardowych?
P. Ł.: Implant custom made jest przygotowywany indywidualnie dla pacjenta, można powiedzieć, że jest „szyty na miarę” z wykorzystaniem drukowania 3D. Nowoczesna technologia pozwala dokładnie odtworzyć geometrię stawu i w efekcie idealnie wpasować implant. To jest kluczowa sprawa. W internecie można się zetknąć z informacjami, że powodzenie operacji endoprotezoplastyki zależy od tego, z jakiego dostępu się ją wykonuje. To nieprawda. Najnowsze doniesienia z amerykańskich czasopism ortopedycznych mówią jasno, że za powodzenie operacji odpowiada idealne osadzenie implantu. A właśnie implant custom made zbliża nas do tego, żeby osadzić protezę w sposób absolutnie idealny. Na świecie jest teraz wielki boom na te implanty. Nie są one łatwo dostępne ze względów finansowych. Jednak coraz więcej ośrodków się na nie decyduje.
Pierwszą operację z wykorzystaniem implantu custom made przeprowadził pan w klinice w 2014 r. Czy był to pionierski zabieg w Polsce?
P. Ł.: Byliśmy pionierami, jeśli chodzi o stosowanie implantów custom made w przypadkach nieonkologicznych. Dziś wykorzystujemy je zwłaszcza podczas operacji rewizyjnych, czyli naprawczych, gdy dochodzi do znacznej destrukcji panewki kostnej, czy kości udowej. Według wytycznych, które przedstawiane są dziś na światowych kongresach, operację z użyciem implantu custom made powinno się wykonywać już w sytuacji, gdy dwa zabiegi rewizyjne nie przyniosą efektu. W naszej klinice do tej pory wykonaliśmy 30 zabiegów z użyciem implantów custom made. Zarówno u pacjentów onkologicznych jak i nieonkologicznych. Żaden z nich do tej pory nie potrzebował zabiegu naprawczego. I o to właśnie nam chodzi, żeby pacjent po operacji wymiany stawu już do nas nie wracał. Zmotywowani i zachęceni dobrymi wynikami zaczęliśmy myśleć o tym, żeby zastosować implanty custom made w sytuacjach pierwotnych zmian zwyrodnieniowych biodra i kolana. Wykonaliśmy w Polsce pierwszy niekomercyjny zabieg implantacji protezy custom made stawu kolanowego w przypadku pierwotnym.
W 2019 odbyła się operacja z wykorzystaniem implantów typu custom made i mieszanej rzeczywistości. Za ten zabieg otrzymał pan wraz z zespołem „Złoty skalpel”. W jaki sposób wykorzystał pan technikę mieszanej rzeczywistości?
P. Ł.: Bardzo lubię nowości techniczne, interesuję się nimi i zawsze szukam w nich korzyści dla operatora i dla pacjentów. Przygotowując się do operacji z użyciem implantu custom made, pomyślałem, że mogę wykorzystać też okulary do mieszanej rzeczywistości. Połączyłem dwie technologie w jedną całość. W okularach miałem wszystkie informacje zgromadzone na temat pacjenta, tzn: zmianę w wersji trójwymiarowej, kształt zniszczonej panewki i projekt implantu. To znacznie ułatwiło mi pracę. Operacja okazała się pionierska zarówno w Polsce jak i na świecie. Potem jeszcze dopracowałem pewne szczegóły związane ze stosowaniem okularów do mieszanej rzeczywistości. Ponownie wykorzystałem je, przeprowadzając zabieg osadzenia implantu custom made u pacjenta, który miał przerzut raka nerki do bliższego końca kości udowej. Był to niezwykle mocno unaczyniony przerzut. Trzeba było precyzyjnie dopasować poziom resekcji kości udowej i zastąpienia resekowanej kości endoprotezą. W okularach miałem pełny plan zabiegu i dokładnie określone miejsce, w którym najlepiej zresekować (wyciąć) kość. Dodam, że guz był nie tylko w tkance kostnej, ale również w tkankach miękkich. Zatem potrzebna była wyjątkowa precyzja.
Jakie korzyści daje zastosowanie nowych technologii?
P. Ł.: Największym benefitem jest zwiększenie bezpieczeństwa zabiegu. Dzięki okularom do mieszanej rzeczywistości mogę bardzo dokładnie przygotować się do operacji. Wchodzę na salę operacyjną i dobrze wiem, co mnie czeka, żadnych niespodzianek. W trakcie zabiegu jestem w stanie dokładnie odwzorować pole operacyjne i nałożyć na nie wszystkie informacje, które mam wgrane do okularów. Mogę dokonać odpowiedniej resekcji, wiem, gdzie są tzw. czerwone flagi, czyli patologiczne unaczynienie, a gdzie unaczynienie prawidłowe. Mogę zatem oszczędnie i bardzo precyzyjnie wykonać zabieg. Jest on też krótszy o 20-30 proc. niż porównywalna operacja bez użycia technologii mieszanej rzeczywistości. Dla pacjenta oznacza to, że ma zminimalizowane ryzyko powikłań i szybciej wraca do normalnego funkcjonowania. Bardzo się cieszę, że w naszej klinice możemy wykorzystywać nowości technologiczne. Projektem połączenia technologii custom made i mieszanej rzeczywistości interesują się Amerykanie. Tym razem to oni podążają wytyczonym przez nas szklakiem, a nie odwrotnie.
W jakim zatem kierunku zmierza dziś ortopedia?
P. Ł.: Przyszłość to personalizacja medycyny oraz współpraca lekarzy z inżynierami. W przypadku ortopedii chodzi nie tylko o drukowanie 3 D i implanty przygotowywane indywidualnie, ale o cały plan operacji. Jeśli wyślę dokumentację pacjenta, w tym tomografię komputerową jego stawów, inżynier z firmy zajmującej się produkcją implantów custom made jest w stanie przygotować indywidualny plan na operację. Może mi podać dokładny rozmiar panewki, którą trzeba zastosować, wszystkie kąty pod jakimi implant musi być umieszczony, może też pokazać, w jaki sposób odtworzyć środek rotacji i jaki jest odpowiedni rozmiar trzpienia. Dzięki temu implant jest osadzony najdokładniej jak tylko można i eliminujemy ryzyko powikłań. Kolejnym bardzo istotnym kierunkiem w ortopedii jest wprowadzenie robotyki. Oczywiście robot nie zastąpi operatora, będzie jednak jego asystentem. Taki asystent ma w pamięci całą diagnostykę obrazową pacjenta i pomaga w doborze implantu oraz w jego perfekcyjnym ustawieniu. Chroni nas operatorów przed popełnieniem najdrobniejszego błędu w trakcie zakładania endoprotezy. Dziś w Polsce zabiegi z wykorzystaniem robota nie są popularne, ponieważ takie urządzenie to koszt 3-4 mln. zł. Jednocześnie procedura z wykorzystaniem robota nie jest refundowana przez NFZ. Ale mam nadzieję, że z czasem to się zmieni.
Rozmawiała Iwona Kołakowska, WUM