Ocena skuteczności metod uzyskiwania przerostu miąższu wątroby szansą dla pacjentów z zaawansowanymi nowotworami tego narządu

Projekt pt. „Porównanie skuteczności trzech różnych metod uzyskiwania przerostu miąższu wątroby u chorych kwalifikowanych do częściowej resekcji narządu (TANGO-LIVER Three Arm Nuclear Growth Observation in Liver Surgery)” uzyskał dofinansowanie Agencji Badań Medycznych w wysokości 4 556 510,76 zł w ramach konkursu na badania head-to-head w zakresie niekomercyjnych badań klinicznych lub eksperymentów badawczych (ABM/2022/3).

Po co wywoływać przerost miąższu wątroby?

Wycięcie fragmentu wątroby pozostaje podstawową metodą leczenia licznej populacji chorych z pierwotnymi oraz przerzutowymi nowotworami wątroby. Jednym z najbardziej niebezpiecznych powikłań, do którego dojść może w okresie pooperacyjnym, jest niewydolność pozostałego fragmentu. Mówiąc prosto – jeśli usuniemy pacjentowi „chorą” część wątroby, może okazać się, że pozostawiana „zdrowa” część będzie zbyt mała. W najbardziej rozwiniętej postaci prowadzi to do śmierci chorego. Jedynie w rzadkich przypadkach możliwe jest wykonanie tzw. ratunkowego przeszczepienia wątroby. Ze względu na brak skutecznego leczenia przyczynowego jednym z kluczowych elementów planowania operacji pozostaje określenie ryzyka wystąpienia pooperacyjnej niewydolności wątroby.

Ryzyko wystąpienia pooperacyjnej niewydolności wątroby

Spośród licznych czynników, które wpływają na to ryzyko, najważniejsza jest objętość planowanego do resekcji fragmentu wątroby oraz współistniejące uszkodzenie miąższu, na przykład w przebiegu przedoperacyjnej chemioterapii (co jest bardzo częste u chorych leczonych z powodu nowotworu). 

Uznaną granicą bezpieczeństwa częściowego wycięcia wątroby jest pozostawienie objętości miąższu odpowiadającej 30% standardowej objętości wątroby dla danego chorego. Wartość ta dostosowywana jest do jakości miąższu i powinna być większa w przypadku znacznego stłuszczenia czy zwłóknienia wątroby. W przypadku, kiedy na etapie planowania operacji okazuje się, że objętość fragmentu wątroby mającego pozostać po resekcji jest mniejsza od ustalonej wartości, guzy uznaje się za wyjściowo nieresekcyjne. Najczęściej prowadzi to do sytuacji, w której jedyną alternatywą pozostaje systemowe leczenie paliatywne, co ma ogromny niekorzystny wpływ na odległe rokowanie i szanse przeżycia.

Resekcja wątroby a zdolność wątroby do regeneracji

Planując resekcję wątroby możemy na szczęście wykorzystać wyjątkowe zdolności tego unikatowego narządu, mianowicie jego umiejętność regeneracji. Pozwala nam to wykorzystać jedną z kilku metod mających za zadanie wywołanie przerostu fragmentu wątroby, który zostanie pozostawiony po operacji. Przerost ten nie może jednak dotyczyć fragmentów wątroby, w których znajdują się ogniska nowotworu, ponieważ mogłoby to skutkować niekontrolowanym rozsiewem komórek nowotworowych i progresją choroby. Musimy zatem wykonać zabieg, który spowoduje zwiększenie objętości jedynie tej „zdrowej” części wątroby, którą planujemy pozostawić pacjentowi. 

Metody wywoływania przerostu fragmentu wątroby

Do uznanych na świecie metod wywoływania przerostu fragmentu wątroby należą: embolizacja gałęzi żyły wrotnej (PVE) lub embolizacja gałęzi żyły wrotnej i żył wątrobowych (LVD) technikami radiologii interwencyjnej oraz operacyjne podwiązanie gałęzi wrotnych wraz z częściowym przecięciem miąższu wątroby (tzw. operacją ALPPS – Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy). 

W pierwszej metodzie (PVE) zamykany jest napływ krwi wrotnej do „chorej” części wątroby; w drugiej (LVD) dodatkowo zamyka się odpływ żylny z fragmentu wątroby. Te zabiegi ograniczają napływ krwi do fragmentu, który chcemy usunąć, powodując jednocześnie kompensacyjne zwiększenie fragmentu, który chcemy pozostawić. Trzecia z technik (ALPPS) polega na operacyjnym podwiązaniu gałęzi żyły wrotnej wraz z częściowym przecięciem miąższu wątroby pomiędzy fragmentem, który planuje się usunąć a fragmentem, który planuje się pozostawić. 

Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że skuteczność uzyskiwania przerostu wątroby rośnie, jednak - niestety - wraz z ryzykiem powikłań we wszystkich trzech metodach: od radiologicznej embolizacji gałęzi wrotnych, przez radiologiczną embolizację gałęzi wrotnych i żył wątrobowych, do operacji metodą ALPPS. Niestety aktualnie brakuje wiarygodnych danych naukowych, pozwalających na ustalenie, która metoda powinna być wykorzystywana w pierwszej kolejności. Istniejące badania naukowe były oparte na danych retrospektywnych, co stanowi ich znaczne ograniczenie.

Ocena skuteczności przerostu wątroby

Skuteczność uzyskania przerostu wątroby ocenia się obecnie poprzez obliczenie objętości planowanego do pozostawienia fragmentu narządu na podstawie wykonanych badań obrazowych, tj. tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Niestety, nawet w przypadku odpowiedniej objętości wątroby, u części chorych dochodzi do rozwoju jej niewydolności w okresie pooperacyjnym. 

Jednym z istotnym aspektów mogącym odpowiadać za rozwinięcie tego powikłania jest brak oceny funkcjonalnej. Jej przeprowadzenie może dostarczyć kluczowej z punktu widzenia bezpieczeństwa chorego informacji o rezerwie czynnościowej, w dodatku do samej objętości. Innymi słowy, chcielibyśmy na etapie planowania operacji przewidzieć nie tylko wielkość fragmentu, ale i jego jakość (funkcję). Taka ocena nie jest jednak możliwa przy zastosowaniu tylko tomografii komputerowej. Możemy natomiast skorzystać z badania scyntygrafii z 99mTc-mebrofeniną, które poprzez analizę klirensu mebrofeniny pozwala oszacować, jak dobrze działa interesujący nas fragment wątroby. Badanie nie jest jednak obecnie szeroko stosowane ze względu m.in. na znacznie gorszą dostępność niż w przypadku badań tomografii komputerowej. 

O projekcie 

Zaplanowane badanie ma dostarczyć kluczowych informacji nie tylko na temat wyboru najlepszej metody uzyskania przerostu planowanego do pozostawienia miąższu wątroby, ale będzie również porównywać metody pozwalające na ocenę skuteczność indukowania tego przerostu. Wyniki badania będą się wobec tego przekładać nie tylko na poprawę wyników leczenia, ale również większe bezpieczeństwo chorych. 

Projekt naukowy ma rozpocząć się w listopadzie 2023 roku i potrwać do maja 2029. W badaniu weźmie udział 154 pacjentów z wyjściowo nieresekcyjnymi guzami wątroby. Zostaną oni losowo przydzieleni do 3 różnych grup – w każdej grupie zostanie zastosowana inna technika wywoływania przerostu miąższu wątroby (PVE, LVD lub ALPPS). Po zabiegu pacjenci będą monitorowani w odstępach tygodniowych zarówno za pomocą badania tomografii komputerowej jak i scyntygrafii z mebrofeniną. 

Pozwoli to ocenić zarówno powiększanie objętości wybranego fragmentu wątroby jak i zwiększanie jego funkcji. Wszystko po to, by uchwycić moment, w którym pozostawiany fragment wątroby osiągnie funkcjonalną zdolność przejęcia pełni funkcji wątroby. Dzięki temu możliwe będzie przeprowadzenie kolejnego etapu leczenia tzn. resekcji wątroby w najbezpieczniejszym dla pacjenta terminie. 

Zabieg operacyjny po wcześniejszym wywołaniu przerostu wątroby dla wielu pacjentów jest jedyną szansą na wyleczenie choroby nowotworowej, dlatego tak ważne jest przeprowadzenie badania, które wykaże, jaka z metod wywoływania przerostu ma największą skuteczność i bezpieczeństwo.

Uzyskane przez nas rezultaty pozwolą jeszcze lepiej planować leczenie chorych ze zmianami nowotworowymi w wątrobie i mamy nadzieję, że przyczynią się do poprawienia wyników leczenia chorych w wielu ośrodkach na świecie.

Zespół badawczy

W skład zespołu projektowego wchodzą:

• dr n. med. i o zdr. Karolina Grąt (kierownik projektu, specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej),
• lek. Krzysztof Korzeniowski (radiolog interwencyjny, specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej),
• lek. Krzysztof Lamparski (radiolog interwencyjny, specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej),
• prof. Jolanta Kunikowska (specjalista medycyny nuklearnej i chorób wewnętrznych),
• lek. Kacper Pełka (rezydent medycyny nuklearnej),
• dr n. med. Łukasz Masior (specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej),
• oraz prof. Michał Grąt (specjalista chirurgii ogólnej, onkologicznej i transplantologii klinicznej).

Redakcja: Biuro Komunikacji i Promocji Uczelni
Fot. Michał Teperek; Biuro Komunikacji i Promocji Uczelni WUM